Hyponatremia in dogs and cats

低血鈉通常與全身水含量（Total Body Water）的增加有關，而非因為鈉的流失。

Clinical diagnostic approach 如下圖：

翻譯表格來源：參考資料 SIADH = syndrome of inappropriate antidiuretic hormone release *愛迪生氏症的病患有可能會是euvolemia或hypovolemia（因為腸胃道液體流失）。即使在hypovolemia的狀態下，其尿液[Na]還是會>30 mmol/L。 #尿液[Na]在腎衰竭病患是不準確的。

備註： 測量尿液鈉離子濃度可以幫助判斷病患的volume status。但不適用於腎臟病患者。 Euvolemia: Urine [Na] 通常>30 mmol/L Urine [Na] < 30mmol/L通常是因為Aldosterone的作用，一般發生在RAAS被激活的狀況。

在這篇review paper中有提到關於hypoadrenocorticism，病患低血鈉的原因主要並非因為缺乏aldosterone導致離子不平衡（鉀滯留，鈉流失），主要其實是因為沒有cortisol的negative feedback，ADH的釋放不被抑制，導致水滯留與低血鈉。 Hypoadrenocorticism的病患，其urine [Na] > 30 mmol/L。 Pseudo-Addison’s disease的病患通常會有低urine [Na]。

治療： 1. Nonhypo-osmotic hyponatremia 治療目標在移除那些造成水由細胞中轉移至細胞外的osmotically active solutes。例如治療糖尿病患者。

2. Hypo-osmolar hyponatremia 治療過程要避免osmotic demyelination syndrome (ODS) ODS較常發生在以下狀況： －24小時中，血清鈉離子矯正速度超過10-12 mmol/L －48小時中，血清鈉離子矯正速度超過18 mmol/L

如果病患出現hyponatremia導致的神經症狀，初期治療目標在提昇鈉離子到足夠停止神經症狀。

3% hypertonic saline（3%HS)：2ml/kg IV可以提昇血清鈉離子約2 mmol/L，視緊急的程度決定給予的速度：10-60 分鐘，可以重複直到神經症狀停止或血清鈉離子提昇4-6 mmol/L。

神經症狀解除後或是沒有症狀的病患，需要輸液計畫來矯正鈉離子。

急性低血鈉（< 48h）可以在24小時內矯正。如果治療潛在原因無法在希望的時間內矯正血清鈉離子，可能需要IV hypertonic saline或是降低喝水量。

計算Sodium deficit公式如下： Sodium deficit = Total Body Weight (TBW) x (Normal [Na] – Patient [Na]) TBW = 0.6 x lean body weight (kg)

舉例： 狗 20kg； Serum[Na] 120 mmol/L （正常 145 mmol/L）

Na deficit = 0.6 x 20 x (145-120) = 300 mmol

如果是急性的問題，且有臨床症狀，可以在6-12小時中矯正。假設我們想在10小時中矯正，速率則為 30 mmol/h。3%HS 含有[Na] 0.513 mmol/mL，因此給予3%HS 58ml/h相當於給予[Na] 30 mmol/h。每4-6小時監測離子，然後調整速率。

3. Chronic hypo-osmolar hyponatremia (>48h) 如果有神經症狀，如上所述，使用3%HS 2ml/kg IV。

穩定狀況後或是沒有臨床症狀的病患，小心的輸液計畫讓鈉離子緩慢上升，避免ODS。矯正速率不要超過每24小時10 mmol/L，包含一開始穩定神經症狀所矯正的量。每4-6小時監測離子。24小時中所矯正的量比每小時矯正的速率重要。因此，如果發現矯正速率過快，可以調症速率，以確保24小時中，鈉離子上升不超過10 mmol/L。

如果懷疑是Syndrome of Inappropriate Anti-Diuretic Hormone (SIADH)或是喝過多的水，治療重點通常在限制水份與移除引起的原因。如果尿液osmolality或尿比重升高，亦或是有hypervolemia的狀況，loop diuretic也許會有益處。 在貓與狗中，最常發生hypervolemic hyponatremia的狀況為心衰竭，治療包含loop diuretic的使用與增進心臟功能。如果沒有清楚的潛在原因，或是血清[Na]對於針對潛在原因的治療沒有反應，病患應給予hypertonic saline。

Sodium deficit算法如上，矯正的速率就要看嚴重的程度。 另一個算法是使用Adrogue-Madias formula來計算1L輸液所含的Na +/- K的影響：

Change in serum[Na] = (infusate[Na] + infusate[K] – serum[Na]) / (TBW + 1) *infusate 單位：mmol/L

舉例：狗 20kg；Serum[Na] 120 mmol/L 如果給予1L 3% hypertonic saline：

Change in serum[Na] = (513-120) / (12 + 1) = 393 / 13 = 30 mmol/L

如果這隻狗有慢性低血鈉的問題，那麼目標是慢慢提升血鈉，每24小時不要超過10 mmol。因此，24小時給予不要超過330ml 3%HS是合理的。使用以上這個公式的好處是可以將輸液中的鉀離子也考慮進去，尤其是同時有低血鉀，需要一併矯正時，鉀的補充會與細胞中的鈉離子交換導致血鈉上升，因此需要將輸液中的鉀考慮進去。

如果矯正速率過快，除了停止主動提昇鈉離子之外，可以考慮給予free water與desmopressin。人醫的指南建議free water (eg. 5% dextrose) 10ml/kg給予一次，以一個小時給予，並且給予desmopressin，最多每8小時給一次。頻繁監測血清[Na]。以上的建議為專家意見，目前的證據有限。

4. Hypovolemic hyponatremia 需要輸液治療來矯正volume status，這也會停止hypovolemia持續刺激ADH的釋放。為了避免快速提昇血鈉，使用於volume resuscitation的輸液，其[Na]應高於病患血清[Na] 10 mmol/L，一般來說，LRS ([Na] 130 mmol/L)是合適的輸液。

預後： 低血鈉在人、狗、貓都與死亡率上升相關，雖然不知道是因為低血鈉導致死亡率上升，還是說低血鈉只是一個疾病嚴重程度的指標。在人醫的研究中發現矯正低血鈉與存活率進步有相關連。

參考資料： Burton AG & Hopper K. Hyponatremia in dogs and cats. J Vet Emerg Crit  Care (San Antonio). 2019; 29(5): 461-471.